一起高处坠落事故的原因分析及防范措施

　　〔摘 要〕 介绍了1起火电厂外包施工单位在烟道外护板更换施工过程中，发生人员高处坠落，造成1人死亡事故。分析了事故原因，总结了事故教训，提出了防范措施。

　　〔关键词〕烟道;外护板更换;高处坠落;事故;分析

0 前言

　　2021年12月18日17时许，河南某煤电一体化有限公司(火电厂)外包施工单位江苏某建设工程有限公司人员，在1炉1A、1B汽动引风机、电动引风机进出口烟道外护板更换施工过程中，1名作业人员高处坠落死亡，造成1起一般事故。

　1事故经过

　　2021年12月17日15时30分，“#1炉1A、1B汽动引风机、电动引风机进出口烟道外护板更换”工作票许可开工，工作负责人为曾某某(属于某电力工程设备有限公司锅炉专业检修人员)，工作成员包括张某某(死者)在内共9人，均为江苏某建设工程有限公司人员，且均进行了安全文明生产交底，并签名。张某某于2018年10月13日入厂，经煤电一体化有限公司(电厂)三级安全培训后，许可进入生产现场作业。

　　2021年12月18日13时，8名工作人员在工作负责人曾某某不在工作现场的情况下，擅自到达#1炉引风机进出口烟道处开始工作。张某某等3人为一组，开始在汽动引风机屋顶更换1B汽动引风机入口烟道西侧外护板。16时30分左右，张某某未系安全带，持手枪钻用自攻螺丝固定入口烟道东侧保温外护板。16时53分左右，张某某所站的位置出现一个约0. 5m直径的孔洞，张某某从孔洞中坠落下去。正在附近的柳某发现后，立即拨打120急救电话。17时 06分，120急救人员到场，对张某某进行输液和心肺复苏抢救。18时00分，经抢救无效，张某某死亡。

　2 事故原因

　　2.1直接原因

　　2.1.1 张某某在汽动引风机房顶工作时，虽然佩戴安全带，但在工作中未将安全带挂在为该项工作专设的安全绳和防坠器上，违反《电业安全工作规程》(第1部分：热力和机械)第15. 1. 7条“在没有脚手架或者在没有栏杆的脚手架上工作，高度超过1.5m时，必须使用安全带，或采取其他可靠的安全措施”的规定。

　　2.1.2张某某在进行引风机烟道外护板更换施工时，违反《电业安全工作规程》第15. 1.16条“禁止登在不坚固的结构上(如石棉瓦、彩钢板屋顶)进行工作”的规定。因汽动引风机屋顶彩钢板开裂，从17. 8m的屋顶掉落至零米，经抢救无效后死亡。

　　2.2间接原因

　　2.2.1安全监督管理不到位。施工人员违章作业，在工作负责人未到场的情况下，擅自进入施工现场，使得工作失去监护。违反电业安全工作规程》第4. 4. 11条“当无工作负责人带领时，工作人员不得进入工作地点”的规定。

　　2.2.2安全责任落实不到位。工作票签发人、工作负责人、工作许可人对工作票安全措施的审核把关不严，安全监督检查不全面、不细致。

　　2.2.3安全培训教育不到位。安监部对人员准入把关不严，安全教育培训流于形式，对外包队伍人员教育培训不扎实、不全面，培训时间过短，没有达到规定的培训时间，致使安全素质与能力不符合要求的外包队伍人员进入现场。

　　2.2.4安全技术交底不到位。对“三措两案”审核不严格，未发现安全措施中有高处作业人员应使用防坠器和安全带的内容。执行制度不严肃，未能履行发包方应尽的管理责任、监督责任，对作业现场安全交底针对性不强，未能结合“三措两案”高处作业存在的坍塌、坠落等风险，开展有针对性、可操作性的安全技术交底工作，作业现场安全技术交底流于形式，导致作业人员严重违章。事故发生之前，死者在高处作业时未系安全带，未辨识安全风险和严重后果。

　　2.2.5安全风险预控不到位。“三讲一落实”流于形式，图省事，走捷径，上班时每人做“作业”， 千篇一律、百人一样的填写《员工人身安全风险分析预控本》，打“√”，打“×”，安全风险和预防措施没有真正入脑、入心。班组长或工作负责人，没有真正的“讲任务、讲风险、讲措施”，没有真正的“落实安全措施”，而是走形式，搞应付，没有针对性和可操作性，风险预控效果甚微，起不到真正的预控作用。

　3防范措施

　　3.1认真吸取事故教训，立即开展全面整顿。务必认真吸取事故教训，高度重视电力安全生产工作，立即组织全面事故隐患排查和治理，从源头上杜绝安全生产事故发生。

　　3.2 扎实开展员工人身安全风险分析预控工作。要按照集团公司《发电企业员工人身安全风险分析预控管理办法(试行)》要求，把员工人身安全风险分析预控作为风险管理的一个重要手段和保障人身安全的一项重要措施，要加强组织领导，把员工人身风险预控作为安全管理重点，统一组织所属发电企业将人身风险预控工作纳入日常管理，制定管理制度，明确管理部门，落实管理责任，建立长效机制，真正把“三讲一落实”工作落实到位。

　　3.3强化安全措施到位和防护设施完善，确保施工安全。

　　3.3.1高度重视高风险作业安全管理，各级领导和相关管理人员按照“谁主管、谁负责”的原则，对各类作业现场实行到岗到位分级监督检查，高风险作业相关领导必须到岗到位，切实加强监督管理。

　　3.3.2加强完善安全防护设施。严格做好高处、临边、深基坑、孔洞、有限空间等作业的防护，做好交叉作业、动火作业、施工用电、防火防爆、有限空间作业的监督，突出重要环节、关键部位和重点区域等人身伤亡事故多发、易发危险点的防护措施的落实。

　　3.3.3加强施工现场安全文明施工管理。作业现场实行定置化，作业行为、作业工序标准化，以文明施工促本质安全，确保施工各现场作业安全。

　　3.4 加强安全技术交底管理。各项检修、施工任务，必须对作业现场存在的危险因素进行分析，组织全体施工人员进行安全技术交底，交底应当有针对性、实效性。参加作业的人员，必须全面了解和熟悉作业过程中可能发生的危险事件，应当认真学习和掌握危险因素控制措施，交底人和被交底人，均应在交底书上签字。安监人员应当按有关规定对安全技术交底情况进行监督和检查，凡发现安全技术交底不符合规定的，责成施工单位重新进行安全技术交底。安全技术交底时，对心不在焉、不认真听讲的人员，交底人或安监人员，应当场考问，必须确保安全技术交底的成效到位。

　　3.5加强安全风险预控管理。要深化“三讲一落实”，结合岗位和工作内容，对作业场所危险有害因素辨识、分析，提出风险管控措施，抓好现场措施落实，定期总结分析解决“三讲一落实”执行中存在的问题。要严格审核高处作业“三措两案”，强化高处作业现场管控，严格落实现场监护人责任，最大限度降低作业风险。

　　3.6加强安全教育培训。要扎实做好外包工程人员的安全教育培训工作，建立特种作业人员和一般人员上岗前的培训考核制度，并严格执行。切实加强日常安全生产教育，提高全员安全意识，提高人员的风险辨识和应急处置能力。要有效的遏制违章现象，实现零违章，安全培训教育工作必须先行，杜绝人的不安全行为，真正做到预防为主。进一步加强安全教育培训，提高全体施工人员的安全意识和业务技能，是安全管理工作的重要组成部分，不可忽视。安全培训教育要及时、到位，要结合实际，要有针对性，不要对牛弹琴。对一般施工人员，安全理论，安全上的大道理可少讲，在施工过程中要注意的安全事项，可能会发生的危险要多讲;安全防护用品的使用，违章的处罚规定要多讲;事故案例要多讲，要使施工人员听得懂，听得进，听得心服口服。任何施工人员必须经安全培训教育，培训时间达到规定要求，《电业安全工作规程》考试合格，才能允许进入现场作业。安全培训教育要建立规范的档案，每次上课前，请每个听课人在正规的签到单上签好姓名，课后，授课人应填写好安全教育培训档案。

　　3.7加强安全检查工作。安全检查要经常进行，不能放松。安全检查务必要细致、认真、到位，切勿走马观花，要不放过任何蛛丝马迹。对安全防护设施的检查，一定要按照《电业安全工作规程》的规定，从严要求，发现事故隐患，必须随即下发整改通知，督促有关施工单位限期完成，到期检查落实完成情况，做到闭环管理，逾期未完成整改项目的施工单位，要按照公司有关规定进行考核。安监员每天都要对脚手架的架管、挡脚板、栏杆、密目网，施工电源的插头、插座、漏电保护器、电线、电机和焊机的外壳接地，高空作业、交叉作业的防护网、防护棚、安全绳，孔、洞、井、沟盖板进行检查。在防高空坠落、防物体打击、防人身触电、防火灾工作、防机械伤害方面，要花大气力，下苦功夫，切实预防人身伤亡事故。时常检查督促施工人员戴好安全帽，系好安全带。严格按照“安规”设置安全设施，保证其完善可靠。经常对施工电源进行检查，对电动工具定期检验。真正做到“三不伤害”，一不伤害自己，二不伤害他人，三不被他人伤害。

　　3.8加强安全稽查工作。安全稽查每天都要搞，坚持不懈，不能两天打鱼，三天晒网。安全监察人员要坚持天天到施工现场巡视，稽查违章行为。目前，还有少数人不能高度自觉地遵章守纪，违章作业。如果安监人员很少到施工现场的话，那么，违章现象肯定会不断出现。因此，必须加大安全稽查力度，从严查处违章行为，要敢于管，敢于扣，不讲情面，不怕得罪人，不搞下不为例，做到铁的面孔，铁的心肠，铁的手腕，从严打击违章。

　　3.9加强项目发包管理工作。各单位要按照本单位有关安全生产管理标准要求，从人员配备与流动性、安全设施、工器具与安全用具检验、个人安全防护装备与工器具配置标准等方面对承包商选择进行管控，从承包商资质、人员资格、安全培训教育情况、人员信息登记、入厂证件办理、门禁闭锁、现场通行区域限制等环节进行管控，切实做到对承包商实行一体化、无差别管理，同部署、同培训、同检查、同追责、同考核，按照谁发包，谁负责;谁主管，谁负责的原则，履行对承包商管理职责，不得以“包”代“管”。上级公司应对火电企业承包商安全管理工作进行组织指导与管理监督，定期、不定期对承包商施工现场的安全情况进行检查。

　　作者：李 骜　单 位：株洲湘能农电服务有限公司渌口分公司